Patsiendi ankeet

Nimi:

Vanus:

Kuupäev:

OBJEKTIIVNE TEAVE:

Esialgsed tähelepanekud:

Aine määramine:

Keel:
Pulss:
Näoilme:
Keha:

SUBJEKTIIVNE TEAVE:

Üldine:

1. Millised haigusnähud teil hetkel esinevad?

2. Kas üks sümptom vaevab teid rohkem kui teised?

3. Mis on lisaks konkreetsetele valudele ja vaevustele pärast haiguse tekkimist veel muutunud?

Üldised modaalsused

4. Kas on mõni päevaaeg, mil tunnete end kõige paremini või kõige energilisemalt? Kas mõnel kellaajal on enesetunne halvim?

5. Kas on midagi, mis parandab teie üldist enesetunnet? Midagi, mis teeb enesetunde halvemaks?

6. Milline on teie söögiisu? Kas on mõni toit, mida te tahate? Või mõni toit, mida te praegu ei talu?

7. Kui janune te olete